中國寧波網記者 周瓊 通訊員 甬醫保

今日，記者從寧波市醫保局獲悉，從數額小至80元的藥品串換到診療項目的串換更改和超醫保限定支付范圍、變相提高收費標準，市、縣兩級醫療保障部門通過日常巡查、雙隨機檢查、數據篩查、視頻監控、投訴舉報等手段，緊守著眾家的“救命錢”。

記者注意到，在本次醫保部門查處曝光的醫藥機構中，既有一些小藥店，也有街道社區衛生服務中心，涉及行為多種多樣。全市醫保部門繼續加大打擊欺詐騙保力度，歡迎社會各界和廣大群眾對醫保領域違法違規行為進行監督舉報。

海曙平佳醫藥零售有限公司違反協議管理案例

根據舉報線索開展現場檢查發現，海曙平佳醫藥零售有限公司為參保人提供購藥服務過程中涉嫌串換銷售，將不能用醫保基金支付的藥品及保健品串換為醫保基金支付范圍內的產品進行支付，涉及醫保基金2629.10元。現場盤點商品20種，賬物不符達45.00%；擺放、銷售化妝品；存在篡改進、銷、存數據行為。根據《社會保險法》及協議管理辦法和服務協議，全額追回違法醫保基金2629.10元，作出騙取醫療保險金額2倍的行政處罰；對該定點零售藥店解除醫療保險定點服務協議。

鄞州仁醫堂中醫醫院有限公司違反協議管理案例

根據網上輿情線索，鄞州區醫療保障局對鄞州仁醫堂中醫醫院有限公司展開現場檢查。該醫院于2021年4月至5月期間，存在串換診療項目行為，造成醫療保障基金損失共計10050.02元；并通過虛構醫療服務項目，騙取醫療保障基金支出共計3970.18元。根據《社會保險法》及協議管理辦法和服務協議，全額追回違法醫保基金14020.2元，并作出騙取醫療保險金額2-5倍的行政處罰，對該定點機構解除醫療保險定點服務協議；對當事醫保醫師扣除積分12分，解除其服務協議。

余姚市三江源藥品零售有限公司德仁堂連鎖店違反協議管理案例

2021年10月日常巡查發現，余姚市三江源藥品零售有限公司德仁堂連鎖店存在串換銷售行為。該藥店于2021年8月至10月期間，店內留置參保人員張某醫保卡，并將醫保目錄外材料串換成醫保非處方藥為其刷卡結算，共涉及違規醫保基金1848元。根據《社會保險法》及協議管理辦法和服務協議，全額追回違法醫保基金1848元，對該定點機構解除醫療保險定點服務協議。

余姚市三江源藥品零售有限公司德仁堂連鎖店違反協議管理案例

2021年10月日常巡查發現，余姚市三江源藥品零售有限公司德仁堂連鎖店存在串換銷售行為。該藥店于2021年8月至10月期間，店內留置參保人員張某醫保卡，并將醫保目錄外材料串換成醫保非處方藥為其刷卡結算，共涉及違規醫保基金1848元。根據《社會保險法》及協議管理辦法和服務協議，全額追回違法醫保基金1848元，對該定點機構解除醫療保險定點服務協議。

慈溪杭州灣仁愛內科診所違反協議管理案例

2021年6月雙隨機檢查發現，慈溪杭州灣仁愛內科診所所存在“未按協議落實管理措施”、“處方開具內容與發生的醫療費不符”、“進銷存嚴重不符”的情況，違反醫保政策。依據協議管理辦法和服務協議，暫停慈溪杭州灣仁愛內科診所的醫療保險服務費用結算六個月。

慈溪市天東百姓藥品零售店違反協議管理案例

根據舉報線索開展現場檢查發現，慈溪市天東百姓藥品零售店存在串換銷售行為，涉及串換金額80元。依據協議管理辦法和服務協議，全額追回違規醫保基金80元，并作出違規金額2倍的行政處罰，對該定點零售藥店解除醫療保險定點服務協議。

象山日日健大藥房違反協議管理案例

2021年8月日常巡查發現，象山日日健大藥房涉嫌串換藥品。店內發現非正常刷卡銷售記錄本1本，查實在經營場地多次實施將非醫保支付藥品串換為醫保支付藥品銷售的違法行為，故意騙取醫保基金支出，共涉及違規醫保基金2428.40元。根據《社會保險法》及協議管理辦法和服務協議，全額追回違法醫保基金2428.4元，并作出違規金額2倍的行政處罰，暫停象山日日健大藥房醫療保險服務費用結算六個月。

鎮海云燕大藥房有限公司違反協議管理案例

2021年11月日常巡查發現，寧波市鎮海云燕大藥房有限公司賬物不符。現場檢查盤點40種商品，6種商品帳物不符，7種商品不能掃碼；近一年內電腦系統盤存記錄只留存盤點盈虧記錄，營業額現金存款與電腦中的數據不符。依據協議管理辦法和服務協議，對該定點零售藥店解除醫療保險定點服務協議。

鎮海聚祥大藥房違反協議管理案例

2021年11月日常巡查發現，寧波市鎮海聚祥大藥房賬物不符,進貨單中部分在售商品未入庫。現場檢查盤點40種商品，其中4種商品賬物不符，賬物不符達到10%；2張進貨單中共有4種在售商品未入庫。依據協議管理辦法和服務協議，對該定點零售藥店解除醫療保險定點服務協議。

寧波國家高新區梅墟街道社區衛生服務中心違反協議管理案例

2021年9月雙隨機檢查發現，寧波國家高新區梅墟街道社區衛生服務中心存在串換診療項目、超醫保限定支付范圍、變相提高收費標準等情況。根據《社會保險法》及協議管理辦法和服務協議，追回醫保基金損失51.9萬元，暫停該社區衛生服務中心皮膚科醫療保險服務費用結算12個月，口腔科醫療保險服務費用結算6個月。約談負責人，指出違規行為限期整改，并提交整改報告。扣除涉案醫師孫某年度醫保醫師積分12分，解除《醫保醫師服務協議》，扣除張某、吳某、沈某年度積分6分，約談上述人員責令立行整改。