1月28日，記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉，首例海外特藥理賠已于1月21日到位，患者于入住海南指定醫(yī)院用藥治療的當晚收到了賠付款項，預(yù)計全年可獲賠付21.6萬元，患者不出國門就能用上全球創(chuàng)新藥。

此次首例海外特藥理賠案件中，參保人李女士（化名）是以既往癥身份投保。2015年7月，李女士被確診為肺腺癌，在北京腫瘤醫(yī)院進行多程化療及ALK靶向治療，先后服用ALK一代和二代抑制劑進行治療。

2020年開始，李女士逐步產(chǎn)生耐藥性，治療陷入了僵局。2021年9月，李女士家人注意到“北京普惠健康保”里有75種國內(nèi)尚未上市但在海南博鰲樂城可用的海外特藥，且既往癥可保可賠，便迅速為李女士投保了。

2021年12月，醫(yī)生給予完善檢查及化療方案，并推薦使用海外特藥-肺癌靶向藥品Lorbrena（勞拉替尼），這正是“北京普惠健康保”海外特藥清單里的藥品。

“北京普惠健康保”于今年1月1日正式生效，理賠工作同時開啟。1月7日，李女士線上申請理賠，北京普惠健康保理賠服務(wù)團隊第一時間與家屬取得聯(lián)系后轉(zhuǎn)派專業(yè)醫(yī)師進行一對一指導(dǎo)，并于當日根據(jù)齊備資料進行海外藥品用藥合理性審核，同時溝通指定醫(yī)院（博鰲恒大國際醫(yī)院）入院排期情況。

“當了解到可以來樂城的恒大國際醫(yī)院用上最新的藥后，懸著的一顆心終于踏實了。” 李女士的丈夫徐先生回憶。

1月10日，“北京普惠健康保”理賠服務(wù)團隊溝通李女士海外用藥審批進度，于1月18日拿到通關(guān)單；1月19日，藥品Lorbrena到院，博鰲恒大國際醫(yī)院通知李女士可到院用藥治療；1月20日晚，李女士抵達海南；1月21日順利辦理入院，并于當日完成海外藥品使用；1月21日當晚，理賠服務(wù)團隊在收到患者收款資料后，于30分鐘內(nèi)完成了該藥品賠款支付6988.26元。

據(jù)了解，李女士保單年度內(nèi)預(yù)估總的治療花費759530.52元，預(yù)計全年累計賠款金額可達到215859.15元，將極大地減輕患者家庭經(jīng)濟負擔（由于李女士投保時屬于既往癥人群，特藥賠付比例為健康人群的50%）。

“北京普惠健康保”于2021年7月26日上線，由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由銀保監(jiān)會北京監(jiān)管局負責監(jiān)督，由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安5家保險公司聯(lián)合設(shè)計開發(fā)，醫(yī)渡云提供主運營平臺。自產(chǎn)品開放投保以來，“北京普惠健康保”吸引了逾300萬北京市民參保。

“北京普惠健康保”一年保費195元，最高保額300萬元，主要涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外三重保障：一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院+門診個人自付費用，最高保額100萬元；二是醫(yī)保目錄外住院個人自費費用，最高保額100萬元；三是100種海內(nèi)外高額特藥費用，其中25種國內(nèi)特藥保額為50萬元，75種國外特藥保額為50萬元，覆蓋肝癌、肺癌、胃癌、白血病等36種重大疾病。本次李女士主要享受到了產(chǎn)品75種國外特藥用藥費用保障。

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